內(nèi)容提要 關于中國醫(yī)療保障體制的選擇問題，近年來始終存在著“全民醫(yī)療保障”和“全民免費醫(yī)療”之爭。本文通過比較分析二者的內(nèi)涵與特點，指出中國目前還不具備全民免費醫(yī)療的實現(xiàn)條件，醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”； 經(jīng)過多年的探索，我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但在發(fā)展過程中還存在著諸多問題與難點； 文章對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。

　　關 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載

　　醫(yī)療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務，而且對于風險分擔和經(jīng)濟發(fā)展也有著重大的意義。正因為如此，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內(nèi)容。理論上，我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費醫(yī)療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務； 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)?！?，注) 則主要通過征收醫(yī)療保險費、建立醫(yī)療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。

　　本文結合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費醫(yī)療體系； 事實上，經(jīng)過多年的探索，我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。

　　全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別

    一般而言，全民免費醫(yī)療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療衛(wèi)生服務。全民免費醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟支付能力來獲得醫(yī)療服務。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務制度”( NationalHealth Service，NHS) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫(yī)療服務體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫(yī)療保險這一主體構架，還包括針對少數(shù)弱勢群體的社會醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補充性商業(yè)醫(yī)療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫(yī)療保險為主體的制度達到全民醫(yī)保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

　　在我國醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫(yī)療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題，彰顯社會的進步和發(fā)展，從而讓全體國民共享社會經(jīng)濟發(fā)展的成果。從制度屬性來看，免費醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強制性醫(yī)療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小??； 對參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫(yī)療費用的一定比例給予補償?？v觀世界各國的醫(yī)療保障體制，以全民免費醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。

　　然而，全民免費醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：

　　從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫(yī)療的國家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險組織，整個國家的醫(yī)療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫(yī)療保險體系除了包含法定的社會醫(yī)療保險以外，還包括私人醫(yī)療保險和特殊人群的醫(yī)療保險。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫(yī)療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發(fā)展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫(yī)療的獲得與個體收入無關，只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會醫(yī)療保險制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。

　　從實現(xiàn)條件來看，二者亦有明顯的區(qū)別?？傮w上全民免費醫(yī)療要求有更為成熟的實現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費用，這些費用包括建設醫(yī)院、引進醫(yī)療設施和技術、擴充醫(yī)療資源、負擔醫(yī)務人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫(yī)療制度的運作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費醫(yī)療易導致醫(yī)療服務與醫(yī)療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫(yī)療服務質量，需要各級公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務的能力。第三，要以平衡的國民經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟發(fā)展不平衡，貧富差距過大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會醫(yī)療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)，風險的分擔可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展和居民的收入相關。

　　從保障水平來看，根據(jù)各國的實踐經(jīng)驗，全民免費醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因為實行全民免費醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達國家或者福利國家，強大的經(jīng)濟基礎和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的前提與必要保障。歐洲發(fā)達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫(yī)療，2009 年，上述國家的醫(yī)療費用支出占GDP 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發(fā)達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫(yī)療制度的報銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達成一個相對統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。

　　我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)?！?/P>

    全民免費醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫(yī)療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫(yī)療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費”是相對的。

　　一方面，免費醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費用的來源上。全民免費醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個國家的衛(wèi)生費用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫(yī)療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫(yī)療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫(yī)療服務仍需自行付費。

　　除此之外，國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實行的“全民免費醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫(yī)療制度”。真正的全民免費醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫(yī)療