【摘要】 目的 了解膽道術(shù)后殘留結(jié)石的原因　治療及預防方法。方法 對膽道術(shù)后結(jié)石殘留9例病例分析了解膽道結(jié)石殘留的病因。結(jié)果 術(shù)前的完善檢查術(shù)中結(jié)合膽道造影及術(shù)中B超檢查能降低結(jié)石殘余的發(fā)生率。結(jié)論 膽道造影和術(shù)中B超檢查及術(shù)前完善的相關檢查能降低結(jié)石殘余的發(fā)生率論文下載。
手術(shù)是治療膽道結(jié)石的有效方法，盡管近年來影像技術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)技巧都有所提高，但術(shù)后仍有一定比例的結(jié)石殘留發(fā)生，本文總結(jié)9例，分析報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
9例中男7例,女2例，年齡37－68歲，平均年齡54.2歲，伴有黃疸5例，B超檢查：3例提示膽囊結(jié)石，5例提示膽囊結(jié)石合并有膽管結(jié)石，1例示膽管結(jié)石，9例中7例行膽囊切除及膽總管探查，2例僅行膽囊切除術(shù)。行膽總管探查的7例中5例行術(shù)中膽道造影，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽石殘留的時間，術(shù)后兩周3例，1月1例，半年2例，1年3例，殘石的數(shù)量，1枚7例，泥沙樣結(jié)石1例，2枚一例，殘留的部位，膽總管結(jié)石7例，肝　內(nèi)膽管結(jié)石2例，結(jié)石大小，泥沙樣結(jié)石1例，0.3CM-0.5CM6例，0.6CM－0.8CM 2例。
1.2 治療結(jié)果
再次手術(shù)取石4例，3例治愈，1例死于合并癥，膽道鏡取石3例均治愈，2例肝內(nèi)膽管結(jié)石無癥狀未做特殊處理。
2 討論
2.1 膽道結(jié)石原因探討
膽道結(jié)石殘留的原因有多種，綜合資料主要有。
2.1.1 術(shù)前結(jié)石的部位及數(shù)量診斷不準確。本組2例B超未探及有膽管結(jié)石，其余7例未明確膽管結(jié)石的數(shù)量。
2.1.2 術(shù)中膽管探查取石不徹底。本組4例與此有關系。主要因素有：手術(shù)醫(yī)師思維定勢，過于信任術(shù)前B超，未詳細探查膽總管，膽管過粗或結(jié)石太小不易被鉗夾取盡，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石再次入膽總管，術(shù)中膽道出血影響進一步探查等等多種原因。本組兩例未行術(shù)中膽道造影。
2.1.3 例雖行膽道造影但未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，可能與造影劑濃度過高或X線條件不當影像欠清晰有關。
2.1.4 缺乏術(shù)中膽道鏡及術(shù)中B超檢查。
2.1.5 手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)不夠熟練，未能取盡結(jié)石。`NextPage`2.2 膽道殘石的預防
預防殘石的發(fā)生目前已日趨規(guī)范化，我們認為應從以下幾方面入手
2.2.1 術(shù)前診斷力求準確。不能僅僅簡單膽管有無結(jié)石，應該綜合應用B超CT,核磁共振，ERCP,以及膽道造影等影學檢查，明確結(jié)石的大小，數(shù)目和分布情況，為手術(shù)提供更為準確的資料。
2.2.2 術(shù)中探查疾病系統(tǒng)。切開膽管前先用手觸摸，使用各種型號的取石鉗系統(tǒng)取石，以便能取得不同部位，大小，形狀的結(jié)石，盡量不要將結(jié)石夾碎以防結(jié)石殘留，膽管過粗時(有時可達2CM)可用手小指進到觸摸，在膽管內(nèi)探及不易被鉗夾的結(jié)石，生理鹽水反復沖洗膽道，并給予合適的壓力將小的結(jié)石及碎小的結(jié)石沖出，細尿管及膽道探子通過十二指腸乳頭是進入十二指腸是膽道通暢的標志。
2.2.3 術(shù)中膽道造影必不可少，不能認為“有把握”而忽視膽道造影。造影劑濃度不宜過高，否則易掩蓋小結(jié)石。有條件者術(shù)中應綜合應用膽道鏡和術(shù)中B超檢查。秦放明等認為應將術(shù)中膽道造影，膽道鏡及B超檢查列為常規(guī)`1`.
2.3 膽道殘石的治療
殘石的治療方法應根據(jù)殘石的大小，部位，有無T管，治療條件，有無其它合并癥進行選擇。
2.3.1 再次手術(shù)。在基層醫(yī)院如果患者T管已拔除，再以手術(shù)方式是經(jīng)常采用的方法。如合并有AOSC,膽道狹窄應首選手術(shù)治療，以便同時處理合并癥上。
2.3.2 十二指腸鏡取石。文獻報導成功率達86%－91%。適用于沒有T管，結(jié)石較小，數(shù)目較少的肝外膽管結(jié)石。對膽管下段狹窄者先經(jīng)內(nèi)鏡放置ERBD管（膽腸內(nèi)引流）支撐狹窄段，松馳擴約肌，3個月后再次取石，大多數(shù)能成功`2`.
2.3.3 膽道鏡取石，膽道鏡經(jīng)T管竇道進行操作，路經(jīng)較短，并可進行膽道內(nèi)觀察，配合碎石網(wǎng)籃和氣囊導管可取出視野范圍內(nèi)的大部分結(jié)石。但T管放置不合理，竇道狹窄彎曲，則膽道鏡無法進入膽總管。所以術(shù)中要放置粗短直合理的T 管以便術(shù)后必要時的膽道鏡的檢查治療。
2.3.4 PTCS.這時建立在PTC,PTCD基礎上的近年逐漸發(fā)展起來的新方法。通過穿刺，擴張，建立肝內(nèi)膽管處外界相通的通道，在膽道鏡下配合網(wǎng)籃，液電碎石進行取石，對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療有其它方法不可比擬的優(yōu)越性`3`.但左右肝管狹窄或三級肝膽管使用膽道鏡不能順利到達是PTCS失敗的原因。
參考文獻
`1` 秦放明，鄒富勝等，內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石殘余306例分析，中國實用外科學雜志，2001，21（６）：353－356
`2` 周文策　張輝　易建鋒等　十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管末端嵌頓殘余結(jié)石，中國普通外科學雜志2011，02，15
`3` 余昌達　熊功友，膽道鏡下液電碎石治療復查膽道術(shù)后殘余結(jié)石312例療效分析，九江醫(yī)學，2008，03