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常居地
       住址

       省      市      （區(qū)/縣）                      
       非江蘇省常住考生來蘇乘坐的交通工具（飛機(jī)、高鐵、輪船、自駕等）：      ；    班次號：      ；    到蘇時(shí)間：   月   日

健
康
狀 

    況

是否是既往感染者（確認(rèn)病例或無癥狀感染者）。

是□

否□

本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者。

是□

否□

本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否有國內(nèi)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或國（境）外旅居史。

是□

否□

本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否有干咳、乏力、咽痛、腹瀉等相關(guān)癥狀。

是□

否□

凡選項(xiàng)為“是”的考生，須按《江蘇省2020年8月高等教育自學(xué)考試疫情防控考生須知》第四條要求，提供相應(yīng)證明材料及相關(guān)報(bào)告，方可參加考試。

考
生
承 

    諾

鄭重承諾：本人填報(bào)、提交和現(xiàn)場出示的所有信息（證明）均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。如有不實(shí)，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任，接受相應(yīng)處理?？荚嚻陂g，嚴(yán)格遵守考場紀(jì)律，服從現(xiàn)場工作人員管理及疫情防控工作安排。

                        考生簽名：            
         考試時(shí)間：2020年8月    日    午